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醫療支付創新怎么玩?看這15家海外企業就夠了

2019-06-10 08:26
動脈網
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醫療支付不是一個新話題。醫療支出成本高、效率低、可及性不強等三大老問題并未得到系統性解決。醫療行業一直在尋找突破口。行業各個環節的從業者則必須緊跟甚至創造技術變革和行業新標準,結合自身優勢,找到出路。

動脈網不定期梳理海內外醫療支付領域創新公司,近期則挑選了15家各具特色的海外企業,以案例分拆的形式,解析了他們的創新之道,希望給國內從業者提供可借鑒的經驗。

動脈網試圖從以下維度解讀這些公司:

一、如何依靠技術創新或模式創新驅動自身發展。

二、如何在資本加持下獲得成長;如何以資本為杠桿,撬動更多資源,吸引眾多合作伙伴借力前行。

三、如何緊跟重大政策,調整產品方向,占據風口。

案例專題集合詳見《問路醫療支付創新小趨勢》(點擊文末左下方“閱讀原文”即可進入)。以下是專題內容簡要梳理:

一、技術驅動力

技術是企業發展的核心驅動力。在動脈網梳理的這15家海外醫療支付領域創新型企業名單里,有9家因技術創新被關注。大數據、云計算、數字化以及機器學習,是在支付創新中高頻出現的詞語,這與國內支付企業的技術發力方向基本一致。

其中,利用大數據進行創新的企業有以下5家。

大數據

案例一 Stride Health:大數據算法為患者個性化推薦醫保計劃

大數據算法是Stride Health為消費者提供醫療保險服務的技術支持。該公司的算法能將用戶私人數據,如年齡、性別、疾病情況、服用藥物、吸煙習慣和想看的醫生等,與FDA藥品數據庫以及CMS的醫保給付數據等政府信息進行對比。

根據對比結果,Stride Health的算法系統會生成一個可能滿足用戶需求的醫保計劃推薦列表。排名最靠前的是“最佳醫保計劃”,其次是“次最佳醫保計劃”。

對于每一個醫保計劃,Stride Health都計算了消費者預計的年度成本、月付款、可扣除項目以及需要支付的醫生門診和藥物費用。從開始到結束,整個過程只需要花費10分鐘。

目前,Stride Health已經為其算法申請了專利。

案例二 nThrive:數據分析平臺提供CRM全面外包服務

nThrive是一家由分析驅動、技術支持,提供全面收入周期管理(RCM)外包服務的公司。該公司不僅提供常規的RCM外包服務,還借助其強大的數據分析平臺以及專家團隊,為醫療服務提供者提供業務咨詢、分析以及教育培訓服務,而后者正是其區別于同行的優勢所在。

圍繞收入周期管理,nThrive形成了一套全產業鏈CRM服務,具體包括患者訪問解決方案、中期收入周期解決方案、患者財務解決方案、基于價值的護理解決方案、醫療保健咨詢服務以及醫療保健教育服務。這套服務體系可以讓患者專心就診,醫生專心問診,醫療服務提供者轉變為可持續運轉的高性能引擎。

案例三 Clover Health:大數據+深度學習算法提前識別患者健康風險

傳統的保險公司往往在客戶發生理賠后的時間點介入,Clover Health則希望把保險公司健康管理的介入點提早到理賠發生之前,通過數據分析技術和深度學習算法識別客戶發生并發癥的風險,及早進行干預。

Clover Health的數據處理過程極其復雜。公司先對包括公共健康、電子病歷、檢驗檢查結果、藥物、理賠等在內的數據進行搜集,了解客戶的患病史;然后對數據進行清洗加工,與數據庫中建立的模型匹配,對并發癥做出預測;從而找到高風險患病人群,并給出干預解決方案幫助他們改善健康狀況。

Clover Health開發了一款產品,用以預測哪些患者最有可能在接下來的28天內住院。據稱,其準確率高達85%,甚至超過了谷歌大腦團隊的數據模型。

案例四 Centene Corporation:大數據分析降低用戶醫療支出

Centene Corporation通過精準的醫療大數據分析,可以判斷患者可能存在的健康隱患。團隊從用戶過去的醫療保險理賠數據中收集用戶的患病史,與數據庫中建立的模型匹配,從而找到高風險患病人群并幫助他們改善健康狀況。在患病前就對用戶的健康情況進行干預,可以降低公司在醫療保險項目中的支付費用。

案例五 Humana:大數據+機器學習,服務幾乎覆蓋全產業鏈

Humana使用了機器人過程自動化、機器學習、云原生應用平臺和開放創新架構等新興技術。從處理大數據、通過物聯網與設備交互,到電子病歷、數字、移動和云系統技術,再到傳統的IT相關技術,無所不包。

在醫療保健服務領域,Humana提供預防治療計劃來幫助需要改善健康狀況的人。該公司利用智能分析技術,以及與臨床醫生配合,將重點放在健康問題的社會影響因素上,為會員提供網絡資源和在線服務,幫助他們了解最新的健康受益計劃。

其他的技術創新熱點包括:

機器學習

案例 Cotiviti Holdings:機器學習技術和自然語言處理提高支付精度

隨著美國醫療保健行業的成本不斷上升,醫療行業參與者們面臨著越來越復雜的臨床和財務風險。Cotiviti Holdings的核心使命是幫助客戶優化財務績效、提高支付效率以及整體醫療價值。

Cotiviti Holdings部署了自然語言處理(NLP)和機器學習方面的臨床研究,并聘請了分析專家、1000多名經過認證的編碼專業人員以及超過450名檢索專家,為健康計劃提供全面的、端到端的前瞻性和回顧性風險調整服務和支持。結合自然語言處理技術、人工智能、數據分析等專業知識,Cotiviti Holdings能夠確保與風險相關的收入得到優化,同時保持適當的遵從性。

憑借其支付精度解決方案,Cotiviti Holdings在2015年為客戶挽回了27億美元的損失,也因此,該公司從此在醫療支付領域聲名鵲起。

云計算

案例 ABILITY Network:“云計算+醫療”簡化理賠流程

ABILITY Network是“云計算+醫療”領域創新支付公司的典型代表。通過基于SaaS模式的myABILITY?軟件平臺連接支付方和供應商,ABILITY Network簡化了付款方在線訪問索賠處理和報銷的管理。

同時,ABILITY Network還開發出多款在線技術產品,這些產品因功能細分而得到客戶的認可。此外,ABILITY Network為用戶提供整套的解決方案,其平臺支持從制藥公司、設備制造商和診斷公司一直到患者護理點的實時醫療服務,主要集中在便捷支付、優化索賠處理和報銷、提高護理管理質量方面。

數字化

案例 Alan:數字化平臺改善用戶投保體驗

Alan實現了100%在線數字化操作。該公司通過合作伙伴PayFit的數字化在線管理平臺,幫助企業雇主將員工工資單與補充醫療保險單集成在一起。

購買Alan保險時,用戶可以通過智能手機發送文件,或通過PC端網站上傳文件,并在線支付。

Alan自動為其處理所有文書工作,并將數據直接發送到企業的薪資管理平臺。就診前,用戶可以在Alan平臺上查看保險計劃覆蓋范圍、報銷政策等信息。報銷醫療費用時,用戶可以向Alan平臺發送醫療賬單,并直接與Alan聯系,同時溝通理賠事宜,平臺客服會在2分鐘內給予回應。

這套流程不僅簡化了企業的薪資管理和人力資源管理程序,還通過優化保險購買及理賠流程,透明化報銷政策,幫助雇主節省醫保管理成本。

如果說“醫療+云計算”和大數據算法是醫療支付能夠成功實現的核心保障,那么,支付過程中的加密技術則是醫療支付的安全帶。支付加密和自然語言處理(NLP)技術領域,也不乏相關代表性企業。

支付加密

案例 AxiaMed:加密技術保障支付安全

醫療保健金融技術公司AxiaMed研發了一套經PCI認證的點對點加密技術,并將其應用于醫療支付。

AxiaMed與獨立軟件供應商(ISV)合作,在其醫療保健應用程序中提供安全的患者支付解決方案。通過擴展患者可用的支付選項,該方案簡化了管理工作流程,減少了壞賬,并有效提高了醫療服務提供者的財務績效,使患者付款變得更加便捷。

AxiaMed的支付融合技術平臺將支付卡功能,完全集成到電子健康記錄(EHR)系統、實踐管理系統(PMS)、收入周期管理(RCM)解決方案和患者參與應用中。支付融合技術可以內置到現有的醫療保健工作流程中,通過對會計系統和分類賬進行準確、及時地更新,加快患者支付并簡化管理工作流程。

二、商業模式驅動力

商業模式創新是醫療支付企業尋找增長點的一大法寶。此次在動脈網梳理的15家醫療支付創新型企業里,有5家企業分別從支付方式、支付渠道、產品設計等角度著手,進行了商業模式上的探索。不過,在這個賽道,中國企業似乎更有創造力。

支付方式創新

案例一 Carrum Health:捆綁式支付降低賬單管理復雜性

以價值醫療為基礎的捆綁式支付是Carrum Health最大的特色。Carrum Health通過捆綁式支付計劃,將自我保險企業雇主與當地以及全美范圍內提供高質量服務的醫療機構連接起來。

在這套機制里,Carrum Health首先通過與多家中小型企業合作,聚合了較大規模的投保人群,形成一定的市場影響力。然后,Carrum Health代表這些中小型企業雇主,就特定醫療服務與醫療機構進行價格談判,并簽訂捆綁支付合同。

對于雇主來說,Carrum Health使用預先確定的捆綁支付價格,消除了價格差異和不可預測性。員工通常只需要支付少量費用。簽約合作的醫療機構能夠通過Carrum Health獲得額外的客源,并且不用單獨跟每個雇主簽訂捆綁支付合同,極大地降低了賬單管理的復雜性。

案例二 AccessOne:信用不良也可申請,醫療版“花唄”

AccessOne是一家醫療信用卡公司,為面臨高自費、高免賠額等財務緊張的患者提供貸款計劃。AccessOne不會拒絕任何申請借款的患者,也沒有信用評分機制。

當患者申請貸款時,AccessOne會評估患者的信用記錄,根據其實際情況制定合適的還款計劃。

當患者即將逾期時,會收到AccessOne的催款通知。無息貸款患者若逾期未還款,會被轉換到有息賬戶里,直到患者將余額和利息全部還清。低息貸款患者若逾期未還款,還款利息將上調到18%。如果患者停止還款或拒絕還款,AccessOne不會如其他醫療信用卡公司一般,向信用機構報告,但會將患者賬戶送還到就診醫療機構。

為了保證還款率,AccessOne會利用其平臺的預測分析工具,提前評估患者的支付傾向并調整還款金額,將其控制在患者每月能夠承擔的償還范圍內。

支付渠道創新

案例 OODA Health:實時支付,醫療版“支付寶”

第三方醫療支付平臺OODA Health試圖建立一個實時支付系統,讓醫生、患者、保險公司各司其職,不再為賬單支付情況擔憂。

OODA Health與美國加州藍盾(Blue Shield)醫療保險合作,雙方聯手打造了一個基于云計算的軟件平臺。該平臺可以簡化索賠裁決、醫療計費和患者信息收集流程,并提供直觀的患者醫療賬單。

同時,OODA Health與醫療服務提供者建立合作關系,并充當處理賬單文件的中間人角色,幫助醫療服務提供者退出賬單收集的業務流程。當患者接受治療后,OODA Health的軟件平臺根據電子健康記錄中的內容,第一時間向醫療服務提供者支付費用。任何未解決的付款問題都不再由醫療服務提供者直接處理,而是由OODA Health負責與患者交涉。

在新建的醫療支付體系里,OODA Health更像是醫療服務提供者、支付者以及患者之間的“潤滑劑”。

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